Skip to content

SYMPOZJUM ENDOMETRIOZA 2011

Wykład VI

Profilaktyka zrostów – prof. W. Baranowski

PRZYCZYNY ZROSTÓW

  • wrodzone
  • nabyte

operacje chirurgiczne w obrebie jamy brzusznej

operacje ginekologiczne i położnicze

- endometrioza

- infekcje

- podrażnienie chemiczne i radioterapi

EPIDEMIOLOGIA

  • zrosty pooperacyjne u 93%
  • 5% operowanych – poważne problemy

SCAR – 2

  • odsetek pacjentek hospitalizowanych po roku

- laparoskopia 5,2%

- laparotomia 4,9%

  • odsetek pacjentek hospitalizowanych po 4 latach

- laparoskopia 17,6%

- laparotomia 16,5%

GOJENIE OTRZEWNEJ

  • leukocyty wielojądrzaste (1-2 dzień)
  • makrofagi (3 dzień)
  • powlekanie rany otrzewnej przez komórki mesotelialne (4 – 7 dzień)
  • jednoczesny i całopowierzchniowy charakter gojenia

PROFILAKTYKA ZROSTÓW

  • wzrost aktywności fibrynolitycznej (PA)
  • immunomodulacja
  • blokowanie interakcji komórka – ECM
  • farmakologiczna modulacja fibrynolizy
  • środki barierowe
  •  minimalizacja urazu tkanek
  • delikatna technika operacyjna (handling, koagulacja)
  • rękawiczki
  • chusty
  • wysychanie tkanek
  •  hemostaza (koagulacja!)
  • zaniechanie peritonizacji
  • laparoskopia ( oziębianie, wysuszanie, efekt CO2)

Rola statyn w leczeniu endometriozy – prof. L. Pawelczyk

STATYNY

  • produkty fermentacji grzybni Penicillium citrinium
  • odkryte w 1976 roku
  • Naturalne

- Lowastatyna

- Simwastatyna

- Prawastatyna

  • Analogi syntetyczne

- Atorvastatyna

- Fluwastatyna

- Rosuwastatyna

- Pitawastatyna

MECHANIZM DZIAŁANIA STATYN

  • inhibitory reduktazy 3-hydroksy -3- metylogrutalyro-koenzymu A (HMG – CoA) – blokowanie konwersji HMG – CoA  do mewalonianu
  • zmniejszenie syntezy cholesterolu
  • właściwości przeciwzapalne i antyangiogeniczne
  • właściwości antyoksydacyjne
  • stosowane w pierwotnej oraz wtórnej profilaktyce choroby wieńcowej

WPŁYW STATYN NA KOMÓRKI UZYSKANE Z OGNISK ENDOMETRIOZY

  • wpływ na rozrost ognisk endometriozy
  • wpływ na proces włóknienia
  • inaktywacja białek Rho oraz blokowanie szlaków sygnałowych przewodzonych przez kinazy typu ROCK

Pierwsze badania na komórkach nie pochodzących z utopowego endometrium

PRZYSZŁOŚĆ STATYN W TERAPII ENDOMETRIOZY

  • obiecujące wyniki badań eksperymentalnych in vitro oraz na modelach zwierzęcych
  • udowodniona stosunkowo mała ilość skutków ubocznych
  • aktualnie nie ze wzgledu na małą ilość badań klinicznych

OBAWY

  • ewentualne zaburzenie fizjologicznej angiogenezy podczas rozwoju ciałka żółtego po owulacji oraz implantacji lub inwazji trofoblastu
  • doniesienia o zapaleniu trzustki i śmiertelnym przypadku rabdomiolizy po skojarzonej terapii statynami oraz danazolem

Wykład V

Czynniki wpływające na nawroty endometriozy jajnikowej – Prof. A. Starczewski, S. Ciećwież.

POSTACIE ENDOMETRIOZY JAJNIKOWEJ

  • powierzchowna
  • głęboka – torbiele endometrialne
  •  naciekająca
  • wszystkim postaciom najczęściej towarzyszą zrosty
  • obraz histologiczny zmienia się z upływem czasu prowadząc do zwłóknienia

LECZENIE OPERACYJNE LECZENIEM Z WYBORU

  • samo leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne
  • należy uzyskać wynik histologiczny aby wykluczyć nowotwór złośliwy

RODZAJE ZABIEGÓW I ICH WPŁYW NA CZĘSTOTLIWOŚĆ NAWROTÓW

  • punkcja i płukanie torbieli w USG lub laparoskopii

- Kevin D. et al. 66-97% nawrotów po 6 miesiącach (USG), 86% nawrotów po 6 miesiącach (laparoskopia)

  • usunięcie zrostów, nacięcie torbieli, płukanie i wyłuszczenie torebki w całości. Koagulacja pozostałych ognisk endometriozy

- Beretta P. et al. – kumulatywny nawrót dolegliwości po 24 miesiącach 52,9 – 75%, średni czas do nawrotu choroby 9,5 miesiąca

- Saleh A and Tulandi T – kumulatywny nawrót torbieli endometrialnych po 18 miesiacach 21,4%, po 42 miesiącach 57,8%

- Fayez JA, Vogel MF – 33% po 2 miesiącach

- Suton CJG et al. – 12,5 – 30% po 6 miesiącach

  • usunięcie jajnika lub przydatków

NAWRÓT ENDOMETRIOZY JAJNIKOWEJ PO NACIĘCIU TORBIELI, PŁUKANIU I WYŁUSZCZENIU TOREBKI W CAŁOŚCI

  • Koga K et al.- 30,4% po 24 miesiącach
  • Busacca M et al – 7,1% po 12 miesiącach, 12,7% po 24 miesiącach
  • Saleh A and Tulandi T – 6,4% po 18 miesiącach, 23,6% po 24 miesiącach
  • Beretta P. et al. – kumulatywny nawrót dolegliwości 10 – 20% po 24 miesiącach, średni czas do nawrotu choroby 19 miesiący
  • Montaninio et al. -  11,1% po 12 miesiącach
  • Marana R et al. – 7% po 21 miesiącach
  • Ghezzi F et al. – 17,3% po 12 miesiącach
  •  Muzii L et al. – 2,9% po 22 miesiącach
  • Abbott J A et al. – 36% po 60 miesiącach

Brak jest wieloczynnikowej analizy nawrotu endometriozy jajnikowej. Do tej pory ukazały sie dwie takie prace:

  1. Busacca M et al. ;Am J Obstet Gynecol 1999: 180: 519 – 523
  2. Koga K et al.  ; Hum Reprod :2006 :21: 2171- 2174

RODZAJE ZABIEGÓW OPERACYJNYCH

Obecnie najczęściej stosowane jest usunięcie zrostów. Nacięcie torbieli, płukanie i wyłuszczenie torebki w całości, zamiast usunięcia jajnika, gdyż endometrioza występuje u kobiet w wieku rozrodczym. Koagulacja pozostałych ognisk endometriozy.

WIEK

  • nawrót endometriozy jajnikowej nie zależy od wieku pacjentki

Busacca M et al., Koga K et al., Abbott J A et al., Ghezzi F et al., Saleh A and Tulandi T

STOPIEŃ NASILENIA ENDOMETRIOZY

  • Koga K et al, – odsetek nawrotów nie zalezy od stopnia nasilenia
  • Abbott J A et al., Busacca M et al.- odsetek nawrotów jest wyższy, w dłuższej obserwacji w endometriozie bardziej zaawansowanej

CZYNNIKI NIE WPŁYWAJĄCE NA NAWRÓT ENDOMETRIOZY JAJNIKOWEJ

  •  Busacca M et al., Koga K et al. – niepłodność, ból, mięśniaki macicy, adenomioza, wcześniejsze operacje endometriozy jajnikowej, torbiele pojedyncze lub mnogie, występowanie jednostronnej lub dwustronnej endometriozy, współistnienie głębokiej endometriozy nie wiąże się z częstością występowania nawrotów.

CIĄŻA PO OPERACJI LAPAROSKOPOWEJ

  • Koga K et al. – zmniejsza częstość nawrotów
  • Busacca M et al. – nie wpływa na częstość nawrotów

NASILENIE ZROSTÓW

  • Koga K et al. – odsetek nawrotów nie zależy od stopnia nasilenia zrostów
  • Busacca M et al. – odsetek nawrotów jest wyższy w przy bardziej nasilonych zrostach

ANATOMIA – ŚREDNICA TORBIELI

  • Busacca M et al., Koga K et al., Saleh A and Tulandi T – im większa średnica torbieli, tym większe ryzyko nawrotów
  •  Ghezzi F et al. – średnica torbieli nie wpływa na ryzyko nawrotów

POŁOŻENIE TORBIELI

  • Busacca M et al., Koga K et al., Saleh A and Tulandi T, Ghezzi F et al. – nawrót najczęściej w tym samym jajniku
  • Ghezzi F et al. – najczęściej po stronie lewej, średnio po 16 miesiącach, w prawym średnio po 54 miesiącach.

FARMAKOTERAPIA PRZEDOPERACYJNA

  • Muzii L et al. – Analogi GnRh nie wpływają na częstość nawrotów torbieli endometrialnych jajnika
  • Koga K et al. – Analogi GnRh wpływają niekorzystnie na częstość nawrotów torbieli endometrialnych jajnika

FARMAKOTERAPIA POOPERACYJNA

  • Muzii L et al. – pooperacyjne stosowanie leków antykoncepcyjnychwpływa zdecydowanie niekorzystnie na częstośc nawrotów torbieli endometrialnych
  • Rjanchi S et al., Busacca M et al. – pooperacyjne stosowanie Danazolu lun analogów GnRh nie wpływa na częstość nawrotów torbieli endometrialnych

Wykład IV

Czy możliwe jest kliniczne rozpoznanie adenomiozy? prof. Paweł Kamiński

Termin adenomyosis oznacza zmianę morfologiczną, w której wyspy błony śluzowej znajdują się głęboko w mięśniu macicy i w badaniu mikroskopowym nie wykazują łączności z błoną śluzową tego narządu. Towarzyszy temu zazwyczaj hiperplazja mięśniówki gładkiej macicy.

TYPY ADENOMIOZY ZE WZGLĘDU NA LOKALIZACJĘ

  • adenomyosis uteri interna – wyspy śluzówki macicy znajdują się w mięśniówce blisko endometrium
  • adenomyosis uteri media intramuralis – wyspy śluzówki macicy znajdują się głęboko w mięsniu macicy
  • adenomyosis uteri externa – ektopowa śluzówka rozprzestrzenia się dodatkowo na surowicówkę macicy

Większośc patologów rozpoznaje adenomiozę w przypadku stwierdzenia gruczowłowego rozrostu poza granice endometrium powyżej 2,5 mm

Adenozmioza subbazalna – do 2mm od granicy endometrium – myometrium

  • Postać rozsiana – zmiany rozprzestrzeniają się w całej mięśniówce macicy aż do surowicówki
  • Postać ogniskowa – guzki adenomiotyczne

TYPY HISTOLOGICZNE ENDOMETRIOZY

  • endometrioza otrzewnowa
  • torbiele endometrialne jajników
  • adenomioza, endometrioza przegrody pochwowo – odbytniczej i pochwowo – pęcherzowej

ADENOMIOZA – CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

– częstość występowania adenomiozy w badaniu histopatologicznym po histerektomii z różnych przyczyn, wynosi 5 – 70%

– na podstawie pobranego materiału z losowo przeprowadzonych badań sekcyjnych – 53,7%

– wykonanie dodatkowych wycinków z macicy powoduje wzrost częstości rozpoznania z 31% do 61,5%

– kryteria rozpoznawania wpływają na częstość rozpoznania

- 10% w przypadku przyjęcia za minimalną odległość od granicy endometrium – myometrium 5mm

- 18,2%  w przypadku przyjęcia za minimalną odległość od granicy endometrium – myometrium 1mm

BADANIE PODMIOTOWE

  • w 35% przypadków adenomioza przebiega bezobjawowo
  • najczęściej rozpoznawana w 4 i 5 dekadzie życia
  • brak objawów patognomicznych (specyficznych)
  • objawy podmiotowe współne dla wielu schorzeń ginekologicznych

- hypermenorrhoea(obfite krwawienia) i menorrhagia( niewłaściwe krwawienia) – u 50%

- dysmenorrhea – u 30%

- dyspareunia

-  niecharakterystyczne objawy bólowe w podbrzuszu

- objawy uciskowe – rzadko

  • brak związku z płodnością

BADANIE PRZEDMIOTOWE

  • nieprawidłowości stwierdzane przy badaniu ginekologicznym – rzadko

- nieznacznie powiększona macica

- tkliwość przy palpacji macicy

BADANIA IMMUNOLOGICZNE

  • CA – 125
  • PP – 14
  • przeciwciała antyendometrialne
  • ekspresja mRNA aromatazy P450

ADENOMIOZA  A INNE SCHORZENIA

Adenomioza współistnieje w 80% z innymi schorzeniami ginekologicznymi

- mięśniaki macicy                                                                                 35-55%

- zaburzenia statyki (nieprwidłowe położenia narządów płciowych)    25,7%

- torbiele jajnika                                                                                     21,4%

- rak jajnika                                                                                            21,8%

- rak szyjki macicy                                                                                 19%

- inne patologie                                                                                      24,7%

- rak endometrium                                                                                   ?

PODSUMOWANIE

  • analizujac pooperacyjne wyniki histopatologiczne adenomiozę stwierdzono u 10 – 23,5% pacjentek, u których występowały objawy kliniczne
  • po wykonaniu badań obrazowych (USG TV i MRI) częstość trafnych rozpoznań przedoperacyjnych wzrosła do 50 – 87% pacjentek
  • MRI

-czułość badania – 88%

-specyficzność   67 – 98%

 

WYKŁAD III

Głęboko naciekająca endometrioza – rola urologa, prof. Marek Sosnowski

Wykład przygotowany na podstawie wspólnych badań i obserwacji prof. Marka Sosnowskiego i dr. n.med. Ryszarda Marandy

ENDOMETRIOZA UKŁADU MOCZOWEGO

●       1%-2% wszystkich przypadków

●       81% dotyczy pęcherza moczowego

●       15% – moczowodu

●       4% – nerki

ETIOPATOGENEZA ENDOMETRIOZY W UKŁADZIE MOCZOWYM

  • czynnik jatrogenny, zabiegi operacyjne umożliwiające przeniesienie elementów błony śluzowej poza macicę
  • rozsiew w ustroju komórek endometrium, drogami naczyń chłonnych i krwionośnych (odległe wystepowanie gruczolistości)
  • „in situ”z pozostałości komórek lub tkanek zalążka płodowego układu moczowo – płciowego
  • metaplazja przewodu Mullera lub Wolffa z zaburzeniami immunologicznymi

ROZPOZNANIE ENDOMETRIOZY UKŁADU MOCZOWEGO

● przeprowadza się na podstawie dokładnego wywiadu, z uwzględnieniem

- przebytych zabiegów ginekologicznych

- badania przedmiotowego i ginekologicznego

- badań krwi i moczu

- cytologicznego badania moczu

●  wykonując badania obrazowe

- urografia

- pyelografia wstępujaca

- USG pęcherza  moczowego

- TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej

- MRJ jamy brzusznej

●   poprzez diagnostyke metodami inwazyjnymi

- cystoskopia + wycinki z pęcherza moczowego

- elektroresekcja przezcewkowa zmiany w pecherzu

- ureterorenoskopia z pobraniem wycinków z moczowodu

- laparoskopia operacyjna, lub laparotomia z wykorzystaniem badania histopatologicznego

Dopiero badanie histopatologiczne potwierdza rozpoznanie endometriozy w układzie moczowym!

ROZPOZNANIE

Wykrywanie tego schorzenia jest trudne ponieważ:

  • ponieważ endometrioza jest przez urologów uważana za bardzo rzadko występującą chorobę
  • podczas ustalania rozpoznania różnicowego nie zawsze bierze się jej występowanie pod uwagę

OBJAWY OGÓLNE ENDOMETRIOZY UKŁADU MOCZOWEGO

  • objawy ogólne związane są z IV stopniem głęboko naciekającej, ciężkiej postaci zaawansowania w układzie moczowym i są zależne od umiejscowienia ognisk endometriozy
  • charakterystyczne dla schorzeń ginekologicznych bóle w miednicy mniejszej , nawracające bóle w podbrzuszu mimo leczenia przeciwzapalnego
  • w/w dolegliwości są związane z miesiączkowaniem lub nie

OBJAWY ENDOMETRIOZY SPECYFICZNE DLA UKŁADU MOCZOWEGO

  • okresowy bezbólowy lub przebiegający z bólami krwiomocz mikro lub makroskopowy, może występować cyklicznie podczas miesiączki (u ok 20% pacjentek)
  • objawy imitujące stany zapalne dróg moczowych – szczególnie pęcherza moczowego
  • objawy podobne do zapalenia śródmiąższowego pęcherza moczowego (IC) „painful bladder”
  • objawy podobne jak przy pęcherzu nadreaktywnym
  • objawy związane z zastojem w drogach moczowych

ENDOMETRIOZA PĘCHERZA MOCZOWEGO

  • u 40%-50% chorych spowodowana jest implantacją jatrogenną podczas operacji w miednicy mniejszej
  • wyróżnia się dwie postacie:

- zewnętrzną, obejmującą błonę surowiczną pęcherza lub powierzchnię otrzewnej

- wewnętrzną, obejmującą również warstwę mięśniowa pęcherza

OBJAWY PODMIOTOWE

●       ból za spojeniem łonowym ustępujący po mikcji (38%-78%)

●       częstomocz i parcia naglące zależne od miesiączki (41%-71%)

●       krwiomocz w czasie miesiączki – objaw Youssefa (19%-30%)

●       nyktunia (50%-75%) – oddawanie moczu w porze nocnej

●       objawy dyzurii ( 14%-21%) -  dyskomfort przy oddawaniu moczu, ból, pieczenie

●       nietrzymanie moczu z parcia 21% – naglące parcie oraz skurcz pęcherza

●       cykliczne występowanie w/w objawów

●       bóle moga być zlokalizowane w okolicy kości krzyżowej, pachwin, odbytnicy, bioder

●       mogą występować podczas stosunków

●       mogą być odczuwalne podczas defekacji

OBJAWY PRZEDMIOTOWE

●       u 50% chorych wyczuwalny guz w miednicy mniejszej

●       u 40% -50% chorych w badaniem przez pochwę lub odbytnicę stwierdza się w miednicy mniejszej nieprawidłowe masy. Są to zrosty jajnika, zgrubienia w zatoce Douglasa lub w więzadłach krzyżowo-macicznych

●       przetoka pęcherzowo- pochwowa lub maciczna rozpoznawana wyjątkowo

OBRAZ W BADANIACH DIAGNOSTYCZNYCH

Cystoskopia

  • u ok. 90% kobiet można stwierdzić obrzęk oraz wyniosłości o różnym zabarwieniu na ścianie tylnej lub w szczycie pęcherza

- pojedyncze lub mnogie o różnej wielkości

- siegające czasem średnicy do 8 cm

  • 3 fazy choroby widoczne w cystoskopii

- faza czerwona – okres proliferacji

- faza czarna – neowaskularyzacja

- faza biała – włóknienie

ENDOMETRIOZA ZEWNĘTRZNA PĘCHERZA MOCZOWEGO

  • najczęściej diagnozowana przy laparoskopii ginekologicznej
  • niekiedy dopiero laparoskopia lub laparotomia wraz z pobraniem wycinka do badania histopatologicznego daje podstawy do zdiagnozowania endometriozy tego narządu

ENDOMETRIOZA MOCZOWODU

●       15% wszystkich przypadków endometriozy układu moczowego

●       może występować jednostronnie lub obustronnie (19%)

●       zmiany zawsze dotyczą odcinków moczowodu w miednicy mniejszej

●       wyróżniamy dwa typy endometriozy moczowodu

- zewnętrzny (75%-85%) nacieka przydankę lub otaczające tkanki

- wewnętrzny – naciekanie obejmuje ścianę moczowodu i proces szerzy się do jego światła

OBJAWY

●       typowe dla endometriozy miednicy mniejszej

- dolegliwości związane z miesiączką

- bóle okolicy lędźwiowej (17% – 26%)

- bóle brzucha (24% – 45%)

- dysuria (9% – 15%)

- krwiomocz (13% – 18%)

●       wyczuwalny guz w miednicy (13% – 14%)

●       objawy zastoju w  drogach moczowych

WSKAZANIA

●       rutynowo należy wykonać USG dróg moczowych i urografię

●       pielografię wstępujacą w przypadku zwężenia lub cech guza w miednicznym odcinku moczowodu

●       ureterorenoskopia jest badaniem podstawowowym w diagnostyce zmian w moczowodzie

- możemy pobrać wycinki oraz wdrożyć leczenie zabiegowe endoskopowe

LECZENIE ENDOMETRIOZY MOCZOWODU

  • u chorych bez objawów dopuszczalne jest postępowanie wyczekujące
  • w objawowej endometriozie zewnętrznej, leczenie uzależnione jest od rozległości choroby, czasu jej trwania, wieku  pacjentki, nasilenia dolegliwości
  • zwykle stosujemy leczenie hormonalne po ustaleniu rozpoznania badaniem histopatologicznym, uzupełniając je leczeniem chirurgicznym
  • częste obie metody stosuje się łącznie, zwykle jednak leczenie operacyjne powinno być poprzedzone kuracją hormonalną
  • endometrioza moczowodu z objawami wodonercza, wskazanie do wykonania:

- ureteroskopii i pobrania wycinków

- przezskórnej przetoki nerkowej w przypadku zwężenia i zaburzeń funkcji nerki

  • endometrioza moczowodu rozpoznana laparoskopowo, leczenie zależne od :

- stopnia rozrostu miejscowego ognisk endometriozy

- zastoju w drogach moczowych po stronie chorego moczowodu

- funkcji nerki

  • w przypadku długotrwałego utrzymywania się nieleczonej endometriozy zewnętrznej lub wystapienia powikłań po leczeniu, mogą wystepować wskazania do rozległych zabiegów operacyjnych
  • leczenie endoskopowe

- mniej inwazyjne, pozwala zniszczyć ogniska endometriozy za pomocą waporyzacji światłem laserowym lub koagulacją  prądem diatermicznym

  • operacyjny zabieg naprawczy moczowodu będzie uzalezniony od miejsca, rozległości i rodzaju nacieku
  • najczęstszym postepowaniem jest „lap lub open”, usunięcie uszkodzonego fragmentu moczowodu i zespolenie „end to end”
  • można wykonać wszczepienie moczowodu metodą Boariego do pęcherza po częściowej jego resekcji lub wytworzyć tzw. „moczowód jelitowy” zastępując dowolny jego odcinek wyizolowanym odcinkiem jelita

LECZENIE ENDOMETRIOZY PĘCHERZA MOCZOWEGO

  • najczęstszym postepowaniem zabiegowym w endometriozie zewnętrznej, dotyczącej zewnętrznej części pęcherza obejmującej błoną surowiczą pęcherza lub załamek pęcherzowy otrzewnej jest koagulacja zmian, wykonana w trakcie laparoskopii lub laparotomii
  • w czasie takiego zabiegu można rówież uzyskać zmniejszenie objawów bólowych poprzez przerwanie dróg neuronalnych oraz zlikwidować zrosty pooperacyjne przywracając prawidłowe warunki anatomiczne
  • laparoskopia ma jednak ograniczoną skuteczność, u ponad 50% operowanych kobiet obserwuje się ponowny rozwój ognisk endometriozy
  • endometrioza rozpoznana w drodze cystoskopii może być leczona za pomocą koagulacji – małe zmiany, elektroresekcji przezcewkowej – duże, guzkowate zmiany
  • zabiegi endoskopowe mogą być wielokrotnie stosowane, aż do ustąpienia objawów
  • w naciekającej na pęcherz endometriozie stosujemy częściową resekcję pęcherza. Niekiedy jednak, po znacznym jego wycięciu należy wykonać zabiegi rekonstrukcyjne dróg moczowych z wykorzystaniem pętli jelita cienkiego
  • w przypadkach długotrwałego utrzymywania się nieleczonej endometriozy zewnętrznej, rozległych nacieków endometrialnych lub wystąpieniu powikłań po leczeniu, mogą występowac wskazania do rozległych zabiegów operacyjnych
  • mimo, iż endometrioza układu moczowego jest procesem chorobowym o charakterze niezłośliwym, w skrajnych przypadkach może prowadzić do pewnego rodzaju inwalidztwa

LECZENIE ENDOMETRIOZY NERKI

  • według statystyk aż u 25%-50% chorych wykonuje się jednak nefrektomię (usunięcie nerki) głównie z powodu zbyt późnego rozpoznania choroby doprowadzającej do uszkodzenia miąższu nerkowego lub nieprawidłowego rozpoznania guza nowotworowego
  • leczenie chirurgiczne – urologiczne ciężkich postaci endometriozy w większości przypadków powinno być połączone z leczeniem ginekologicznym
  • leczenie adjuwantowe (uzupełniające) hormonalne po operacjach urologicznych należy prowadzić w ścisłym porozumieniu z ginekologiem!

WNIOSKI

  • pacjentki zgłaszające dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych bez zmian w moczu, traktowane są często jako osoby hipochondryczne
  • leczone nieskutecznie przez wiele miesięcy lekami odkażającymi i przeciwbólowymi, rzadko są trafnie diagnozowane
  • należy pamiętać o możliwości istnienia tej choroby u kobiet z niewyjaśnionymi objawami ze strony układu moczowego, zwłaszcza z współtowarzyszącymi dolegliwościami bólowymi i krwiomoczem w trakcie miesiączki
  • dokładne zebranie wywiadu z uwzględniem przebytego przez chorą wcześniejszego leczenia ginekologicznego lub przebytych zabiegach na drogach rodnych, może pomóc w prawidłowym rozpoznaniu
  • leczenie endometriozy zewnętrznej lub wewnętrznej układu moczowego z pomocą zabiegów endoskopowych a następnie leczenia hormonalnego, przynosi na ogół bardzo dobre wyniki  i ustąpienie dolegliwości
  • jednak u części chorych zmiany są rozpoznawane dopiero na podstawie badania histopatologicznego albo są tak zaawansowane, że wymagają rozległych zabiegów operacyjnych i uzupełniającego leczenia hormonalnego

 

WYKŁAD II

Głęboko naciekająca endometrioza układu pokarmowego – rola chirurga, prof. A. Dziki

Rolą chirurga jest operowanie tych pacjentek, u których dochodzi do objawowej, powikłanej endometriozy przewodu pokarmowego. Są to sytuacje takie jak:

  • niedrożność
  • guz
  • perforacja
  • krwawienie(wbrew temu co mogłoby się wydawać, krwawienia nie są wcale tak częste w przypadku endometriozy przewodu pokarmowego)

LOKALIZACJA JELITOWA

  • odbytnica i esica – 72%
  • przegroda odbytniczo – pochwowa – 14%
  • jelito cienkie – 7%
  • kątnica – 4%
  • wyrostek robaczkowy 3%

LOKALIZACJA POZAJELITOWA (pojedyncze przypadki w piśmiennictwie światowym)

  • wątroba
  • pęcherzyk żółciowy
  • trzustka

I. ENDOMETRIOZA JELITA GRUBEGO

w badaniu endoskopowym obserwuje się:

  • guzowatą masę na zewnątrz jelita
  • jednostronne zwężenie jelita z zewnątrz
  • okrężnie zwężające nacieki na krótkim odcinku jelita

bardzo rzadko dochodzi do zajęcia śluzówki, dlatego też sporadycznie występują :

  • owrzodzenia
  • krwawienia

OBJAWY ENDOMETRIOZY JELITA GRUBEGO:

  • ginekologiczne:

- bolesne miesiączkowanie

- obfite krwawienia miesiączkowe

- bolesne stosunki płciowe

  • jelitowe:

- dolegliwości bólowe

- zaparcia

- biegunki

- bolesne parcie na stolec

- wąski ołówkowaty stolec

- krwawnienia z odbytnicy

Charakterystyczne jest cykliczne wystepowanie tych dolegliwości.

Objawy występujące przy endometriozie przewodu pokarmowego są bardzo niespecyficzne, mogą świadczyć o istnieniu innych schorzeń. Należy wykluczyć:

  • raka jelita grubego
  • chorobę Leśniowskiego-Crohna
  • zespół jelita nadwrażliwego
  • zapalenie uchyłków

DIAGNOSTYKA:

  • wywiad (!!!) – prawidłowo zebrany wywiad daje nam niemal stuprocentową pewność, że mamy do czynienia z endometriozą układu pokarmowego.

Stosuje się badania dodatkowe, które pomagają dobrać odpowiedni sposób kuracji lub zaplanować przebieg ewentualnej operacji:

  • wlew doodbytniczy
  • rektoskopia i kolonoskopia
  • usg transwaginalne
  • tomografia komputerowa
  • rezonans nagnetyczny

- są w stanie określić tylko, że mamy do czynienia z drobną zmianą, nie wskazują na jej charakter.

Również pobranie wycinka z podejrzanego miejsca rzadko potwierdza obecność endometriozy. Jednak badanie endoskopowe bezsprzecznie powinno być wykonane u każdej pacjentki, w celu wykluczenia raka jelita grubego.

  • jedynie usg transrektalne wykonane przez doświadczonego operatora ma wysoką wartość diagnostyczną. Wtedy, w przypadku endometriozy odbytnicy, jesteśmy w stanie z niemalże stuprocentową pewnością stwierdzić, że jest to ognisko endometriozy. Daje ono bowiem charakterystyczny obraz, zmiany hypoechogenicznej, niejednorodnej, często z przegrodami, zawiera płyn (krew).

W przypadku podejrzenia, że guz w obrębie odbytnicy ma charakter endometrialny, bardzo istotne jest, aby badanie wykonywane było w trakcie krwawienia miesiączkowego!

Zdarza się, że badanie endokopowe jest niewykonalne, z racji dużych zmian zwłóknieniowych, zrostów,  powodujących zaginanie jelit pod ostrym kątem, co technicznie uniemożliwia przeprowadzenie badania.

SPOSÓB LECZENIA:

zależy od:

- wielkości zmian

- wieku pacjentki

- stosunku do macierzyństwa

WSKAZANIA DO LECZENIA OPERACYJNEGO:

- niedrożność

- perforacja    -> bezwzględne wskazania do natychmiastowej operacji !

- dolegliwości bólowe

- zmiany w budowie odbytnicy

- objawy podniedrożności

- podejrzenie procesu nowotworowego

- krwawienia z odbytnicy

Badania potwierdzają, że w przypadku endometriozy układu pokarmowego, u pacjentek z długim przebiegiem choroby, ryzyko zezłośliwienia zmiany wynosi 1%.

METODY OPERACYJNE ENDOMETRIOZY ODBYTNICY:

  • przednia resekcja odbytnicy z pierwotnym zespoleniem – poprzez laparotomię lub laparoskopię
  • przednia resekcja odbytnicy z wytworzeniem stomii – kiedy doszło do perforacji i współistnieje zapalenie otrzewnej
  • miejscowe wycięcie przedniej ściany odbytnicy + leczenie hormonalne
  • u pacjentek w okresie około –  pomenopauzalnym wart rozważyć panhisterektomię (hiterektomię radykalną polegającą na usunięciu całej macicy – trzonu i szyjki, wraz z górną częścią pochwy)

- nawroty po panhisterektomii – 6%

- nawroty bez panhisterektomii – 23%

MOŻLIWE POWIKŁANIA PÓŹNE:

  • bóle zlokalizowane w miednicy
  • bolesne miesiączki
  • bolesne stosunki
  • zaburzenia czynności dolnej części układu moczowego
  • zmniejszenie aktywności pęcherza moczowego 15-20%

II. ENDOMETRIOZA WYROSTKA ROBACZKOWEGO

często zanim dojdzie do właściwego rozpoznania podejrzewa się:

- zapalenie wyrostka robaczkowego

- perforację

- wgłobienie (patologiczny stan, w którym część jelita cienkiego wsuwa się teleskopowo w inną część jelita)

- ostry krwotok jelitowo-żołądkowy

- ropień okołowyrostkowy

- torbiel śluzową

LECZENIE:

  • apendektomia (operacyjne usunięcie wyrostka)

- laparoskopowo

- przez laparotomie

III. ENDOMETRIOZA JELITA CIENKIEGO

Często obserwuje się, że u pacjentek z postawioną diagnozą – zespół jelita nadwrażliwego,  podczas przypadkowej operacji brzusznej stwierdza się jednak endometriozę jelita cienkiego!

LECZENIE:

  • resekcja odcinkowa jelita z zespoleniem
  • resekcja odcinkowa jelita z czasową ileo- lub jejunostomią

- ileostomia – stomia wytworzona na jelicie cienkim

- jejunostomia – wprowadzenie podskórnie do jelita specjalnej rurki, za pomocą której, bezpośrednio do jelita podawany jest pokarm

IV. ENDOMETRIOZA TRZUSTKI

OBJAWY:

– ból brzucha

W BADANIU OBRAZOWYM:

– tobielowaty guz

LECZENIE:

- zabieg resekcyjny trzustki

PODSUMOWANIE

●  wskazaniem do leczenia operacyjnego są objawowe i powikłane przypadki endometriozy przewodu pokarmowego

●  endometrioza przewodu pokarmowego nie jest często spotykana

●   brak standardów jak postępować w przypadku jej stwierdzenia, niejednoznaczne wytyczne co do:

- wskazań do operacji

- właściwego momentu jej wykonania

- sposobu i rozległości resekcji

●  podkreślana celowość zabiegów resekcyjnych narządów w związku z możliwością rozwoju nowotworu złośliwego – 1%

- gruczolakoraki

- raki jasnokomórkowe

- mięsaki


WYKŁAD I

Ból towarzyszący endometriozie extragenitalnej –  wykład prof. Grzegorza Jakiela, Endometrioza 2011, 27 maja, Łódź.

Patofizjologia bólu nie wykazuje różnic zależnych od lokalizacji narządowej. Nawet dokładny wywiad lekarski nie zawsze jest w stanie określić z jakim rodzajem endometriozy mamy do czynienia, z powierzchownym czy głębokim. Tylko dwa określenia w tym przypadku dają istotność statystyczną, kiedy pacjentka mówi, że:

  • jest to głęboko ciągnący ból
  • ból podobny do występującego w zespole korzeniowym

Na podstawie badania przeprowadzonego na 113 kobietach z endometriozą i 36 z bólami, ale z laparoskopowo wykluczoną endometriozą, wyciągnięto wnioski, że ból endometrialny określany jest najczęściej jako:

  • pulsujący
  • szarpiący
  • ciągnący

Ogniska endometriozy mogą występować również poza narządami rodnymi. Stanowi to 10 – 15% wszystkich przypadków endometriozy. Nie stwierdzono ich jedynie w śledzionie.

NAJCZĘSTSZE LOKALIZACJE ENDOMETRIOZY POZAGENITALNEJ:

  • blizna po cięciu cesarskim – 44%
  • surowicówka jelit (ściana jelit) – 30%
  • układ moczowy – 6%
  • inne lokalizacje – 18%
  • otrzewna miednicy mniejszej
  • przegroda odbytniczo – pochwowa
  • odległe lokalizacje

OBJAWY ENDOMETRIOZY JELITOWEJ:

  • bolesne miesiączki – 91,4%
  • cykliczne bóle – 93,1%
  • wzdęcia, napięcia brzucha – 83%
  • bolesne stosunki, zaburzenia defekacji, bolesne oddawanie stolca, cykliczne krwawienia z przewodu pokarmowego, parcie, ból pleców -15-50%

bez endometriozy przestrzeni odbytniczo – pochwowej

  • ból podbrzusza po stronie lewej z promieniowaniem do pleców i kończyny dolnej lewej
  • nawracające okresowe krwawienia z dolenego odcinka przewodu pokarmowego

z endometriozą przestrzeni odbytniczo – pochwowej

  • dolegliwości w trakcie krwawienia miesiączkowego, bolesne wypróżnienia, napięcie w podbrzuszu, z następową 2-3 dni po ustaniu krwawień biegunką

ENDOMETRIOZA UKŁADU MOCZOWEGO:

Najczęstsza lokalizacja endometriozy w układzie moczowym to pęcherz moczowy.

Częstotliwość występowania: 

Pęcherz moczowy : moczowód : nerka

40            :           5           :       1

OBJAWY ENDOMETRIOZY UKŁADU MOCZOWEGO:

  • parcie naglące – 78%
  • częstomocz – 71%
  • ból w podbrzuszu – 43%
  • nietrzymanie moczu – 21%
  • bolesne wspólżycie – 21%
  • krwiomocz – 33% (w 50% cyklicznie)

Charakterystyczne jest to, że niezwykle rzadko współistnieją zakażenia układu moczowego!

W 70% przypadków, brak jakicholwiek objawów ze strony układy moczowego, mimo zajęcia go chorobą!

ENDOMETRIOZA W BLIŹNIE PO CESARSKIM CIĘCIU:

  • guz w obrębie ściany brzucha – 100%
  • cykliczny (40%) lub acykliczny (40%)ból
  • bolesne wpółżycie – 2,5%
  • bolsne miesiączki – 2,5%
  • krwawienie z blizny – 2,5%

Wyczuwalna w badaniu palpacyjnym.

Istnieją kraje, gdzie ponad 90% takich lokalizacji zaopatrują lekarze chirurdzy.

WNIOSKI:

  1. leczenie endemetriozy pozagenitalnej jest z definicji wielodyscyplinarne. Choroba jest ginekologiczna, ale dotyczy narządów spoza spectrum jej zainteresowań. Mocno dyskusyjne jest np. czy na pewno ginekolog powinien leczyć endometriozę moczową.
  2. Jak w innych przypadkach endometriozy, forma pozagenitalna zwykle może być leczona operacyjnie lub farmakologicznie.


  • Facebook
  • Google+
  • Nasza Klasa
  • YouTube
  • Pinterest